カルテ開示請求について
麻布シティデンタルクリニックでは診療情報の提供を適正に行うために、次の手続きをお願いしています。
カルテ開示請求ができる方
原則として請求の権利は患者様ご本人にありますが、例外として相続人・受遺者・代理人の方も可能です。
- 患者本人
- 相続人・受遺者
- 患者本人の法定代理人
- 患者本人の任意代理人（患者の家族）
- 相続人・受遺者の代理人
請求手続きに必要なもの
本人が手続きする場合
- 診療記録等の開示請求書
- 印鑑
- 身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等の顔写真入りの公的な証明書）
本人以外が手続きする場合
- 診療記録等の開示請求書
- 印鑑
- 請求者の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等の顔写真入りの公的な証明書）
- 請求者ごとの必要書類（下記の表をご参照ください。）
| 請求者 | 必要書類等 |
|---|---|
| 1. 相続人・受遺者 | ・本人の除籍謄本等 ・相続又は受遺を証する書面 （続柄の分かる戸籍謄本、検認済遺言書等） |
| 2. 患者本人の法定代理人 | ・続柄を証明する戸籍謄本等 又は家庭裁判所の審判書等 |
| 3. 患者本人の任意代理人（患者の家族） | ・本人の同意書（委任状等） ・続柄の分かる戸籍謄本 |
| 4. 相続人・受遺者の代理人 | ・代理権を証する書面（委任状等） ・相続人又は受遺者としての必要書類 |
ご請求時の注意点
※印鑑は、請求時・受領時ともに必要となりますのでそれぞれご持参ください。
※顔写真入りの証明書をお持ちでない場合は、別途ご相談ください。
※提出書類は、マイナンバーの記載がないものに限ります。
※提出書類のうち原本の返却が必要な場合は、その旨をお申出ください（原本提示のうえで写しを提出いただきます）。
※患者様の治療効果等への悪影響が懸念されるときなど、開示しない場合もあります。
料金
| 診療録等のコピー | 1枚 30円 |
|---|---|
| 放射線画像データ（CD出力） ※1回の検査で複数データとなる場合があります |
1データ 1,000円 |
受付時間
【月曜日～日曜日】10:00-13:30 / 14:30-18:00
請求方法
請求者が来院して請求者本人であることを確認のうえ「診療記録等の開示請求書」を提出していただきます。
電話やメール、当ホームページからの請求はできませんのでご了承ください。
原則として郵便受付は行っていません。
患者様のプライバシーを守るため申請者の本人確認を厳格に行っております。
本人・代理人の何れの来院も困難なやむを得ない事情がある場合は、別途お問合せください。
開示請求書に未記入の事項がある場合には、個人を特定できないため開示できないことがあります。
